□ 직장/지역 가입자 및 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함)의 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여비용에 관한 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)의 처분에 이의가 있는 사람은 공단에 이의신청을 할 수 있고 이의신청의 결정에 불복하는 자는 행정심판을 할 수 있습니다(「국민건강보험법」 제87조제1항,  제88조제1항 전단)
또한 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다.((「국민건강보험법」 제90조)

「국민건강보험법」 제87조(이의신청) 
① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 "이의신청"이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 이의신청의 방법ㆍ결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

「국민건강보험법」 제88조(심판청구) 
① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용한다.
② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제87조제1항 또는 제2항에 따른 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다.
③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 심판청구의 절차ㆍ방법ㆍ결정 및 그 결정의 통지 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

1. 심판청구서 제출

이의신청에 대한 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회 또는 처분청(국민건강보험공단, 건강보험심사평가원)에 심판청구서(전자문서 포함)를 제출하시면 됩니다.

2. 처분청의 답변서 제출

청구인의 심판청구가 있으면 원처분을 행한 국민건강보험공단 또는 건강보험심사평가원은 심판청구서를 받은 날부터 10일 이내에 청구에 대한 답변서 및 이의신청결정서 사본을 건강보험분쟁조정위원회에 제출합니다.

3. 보충서면 제출

당사자는 주장한 사실에 대한 보충이나 다른 당사자의 주장을 다시 반박하기 위해 필요하다고 인정할 때에는 보충서면을 제출할 수 있습니다.

4. 심리ㆍ의결

건강보험분쟁조정위원회는 청구인과 피청구인의 주장을 충분히 심의하여 행정처분의 위법ㆍ부당여부를 판단하는 결정을 말합니다.

5. 재결 및 결정통지

건강보험분쟁조정위원회 위원장은 심판청구에 대한 결정을 한 때에 결정서를 청구인, 피청구인 및 이해당사자에게 송달해야 하며, 재결서가 청구인과 피청구인에게 송달되면 효력이 발생합니다.

 「국민건강보험법」  제90조(행정소송) 
공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자와 제87조에 따른 이의신청 또는 제88조에 따른 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자는 「행정소송법」에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있다.

▪ 건강보험분쟁조정위원회
「국민건강보험법」  제89조(건강보험분쟁조정위원회) ① 제88조에 따른 심판청구를 심리ㆍ의결하기 위하여 보건복지부에 건강보험분쟁조정위원회(이하 "분쟁조정위원회"라 한다)를 둔다.
② 분쟁조정위원회는 위원장을 포함하여 60명 이내의 위원으로 구성하고, 위원장을 제외한 위원 중 1명은 당연직위원으로 한다. 이 경우 공무원이 아닌 위원이 전체 위원의 과반수가 되도록 하여야 한다.  <개정 2014. 1. 1., 2018. 12. 11.>
③ 분쟁조정위원회의 회의는 위원장, 당연직위원 및 위원장이 매 회의마다 지정하는 7명의 위원을 포함하여 총 9명으로 구성하되, 공무원이 아닌 위원이 과반수가 되도록 하여야 한다.  <개정 2018. 12. 11.>
④ 분쟁조정위원회는 제3항에 따른 구성원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
⑤ 분쟁조정위원회를 실무적으로 지원하기 위하여 분쟁조정위원회에 사무국을 둔다.  <신설 2014. 1. 1.>
⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 분쟁조정위원회 및 사무국의 구성 및 운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.  <개정 2014. 1. 1.>
⑦ 분쟁조정위원회의 위원 중 공무원이 아닌 사람은 「형법」 제129조부터 제132조까지의 규정을 적용할 때 공무원으로 본다.  <신설 2016. 2. 3.>

▪ 건강보험심사평가원
「국민건강보험법」 제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.
제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다.
1. 요양급여비용의 심사
2. 요양급여의 적정성 평가
3. 심사기준 및 평가기준의 개발
4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
7. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무
② 제1항제2호 및 제7호에 따른 요양급여 등의 적정성 평가의 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

*<자료출처> 국가법령정보센터(http://www.law.go.kr), 건강보험분쟁조정위원회 홈페이지 등